专题调研
2018年第49期:关于患者安全的文化认知问题研究
2018年12月13日 点击 [243]


关于患者安全的文化认知问题研究

 

省科顾委医疗卫生专家组

 

目前,“医疗风险无处不在”已经成为医疗界的共识。尽可能减少医疗风险带来的危害,维护患者安全已经成为我国医疗卫生事业发展的重大课题。为此,省科顾委专家组立足于患者安全的现实需要,结合患者安全文化复杂性的特点,对省公立三甲医院医护人员对患者安全文化认知进行研究:一是从理论上明晰患者安全文化的概念、历史溯源,明确患者安全文化测评的必要性及可行性等,为患者安全的完善积累扎实的前提基础;二是健全和完善患者安全,促进患者安全文化水平的提高,使我国临床医学实践得到更加完善的保障;三是掌握省公立三甲医院医护人员对患者安全文化认知的现状及存在的问题,进而提出改进对策,有助于形成积极的患者安全文化,保障患者安全

一、患者安全认知研究的意义

近年来,有关患者安全的议题已经引起世界卫生组织和各国医疗机构的广泛关注,包括我国政府及专家学者都在积极探讨如何尽量减少医疗差错,提升患者安全水平,这同时也是世界各国医疗机构稳定向前发展的基本要求。在这一背景下,患者安全文化在医院安全管理工作中所扮演的重要角色逐渐被国内学者们所认识,其中测评工具和对象虽有不同,但其测评结果中的有些维度却较为一致,可以间接反映国内医疗机构的患者安全文化水平。 患者安全问题是世界性的重要课题,为保障医护工作者的从业以及加强患者的就医安全,国际国内先后制定了很多法规、标准。早在 2008 年,我国政府就制定了《医院管理评价指南》,明确了科学与准确评价医院管理的首要指标是“安全”,即保障患者安全。将安全文化的理念引入医院的管理中,有助于更好地提高医院的安全管理水平,更好地为病人服务,从而缓解当下的医患危机。但是仅有制度与政策上的法规是不行的,对于实现高标准的患者安全,更加需要依靠医护人员的外在行为表现与内在职业态度,这种行为与态度就是指安全文化。

“安全文化”的理念最初在 1986 年通过总结切尔诺贝利核泄漏事故调查报告中提出,之后这一理念在核工业、煤炭、民航运输业、电力等企业和机构已经得到了普遍认可和飞速发展,但在医疗单位尚未得到足够发展。 医疗行业相较于传统行业,具有高技术、高风险的专业特性,这就决定了在医疗过程的各个环节,医疗差错与危害患者安全的不良事件具有较高的风险发生。2006 年美国学者研究发现,出现医疗差错和药物失误的发生比例分别是:英国为18%,新西兰为 23%,澳大利亚为 23%,加拿大为 25%,美国为 28%。据专家估计,这些不良事件可导致每年美国医院的病人有 4.4 万至 9.8 万死亡,死亡原因不是疾病本身,而是用药失误,转科失误等各类医疗差错。如此大规模的伤亡人数,大大超过了美国每年死于乳腺癌、艾滋病与交通事故的总人数,造成了巨大的国家医疗成本上的损失。然而在这些医疗事故中,有至少四分之一是可以避免的。

 随着医疗技术的不断发展,针对患者治愈疾病的过程,越来越多的专家学者逐渐意识到,仅仅依靠提高医疗器械性能等技术措施只能实现中低层次的基本安全目标,应不断提高医护人员和管理者的患者安全文化理念,推行优秀的管理模式与组织措施,及时发现并改进影响患者安全文化的不利维度,才能从根本上保障患者安全,进而实现较高层次的安全目标。

2003 年,美国学者首次将安全文化的理念引入医疗管理领域,认为医疗机构应加强重视患者安全文化的建设,因为这样不仅可以最大限度的避免给患者及其家属带来巨大痛苦的医疗差错,而且也在一定程度上缓解了医患矛盾,减轻了政府与社会的医疗负担。此,为确保患者安全,必须采取科学有效的方法来准确识别整个医疗系统中的风险环节,从而建立较高水平的患者安全文化,这同时也是新医改所要达成的首要目标。专家组从调查影响构建患者安全文化系统的关键因素出发,探索如何采取科学的评测手段以准确评估重庆地区患者安全文化水平,明确待改进区域。这些研究内容和结果不仅可以为相关卫生行政部门提供了重要的决策参考,而且还有助于推动医院安全文化建设的发展,对构建和谐医院,切实保障患者的安全与健康具有重要的应用价值。

二、国外研究现状及存在的问题

(一)国外研究现状和问题

安全文化的概念起源于 1986 年的前苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故,基于对该事件的反思,国际核安全咨询组提出了核安全文化这一概念,随后,安全文化迅速延伸到了其他领域。自 1999 年,美国国立医学研究院发布报告后,医疗机构患者安全便引起了广泛地关注,随即解决该问题的办法被提出,其中最具挑战性的是创建医疗机构患者安全文化改变传统看待危机的眼光以及责备个人的文化。患者安全文化也译作病人安全文化,是指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念,包括领导、团队合作、循证、沟通、学习、公正以及以患者为中心七个方面的亚文化。

目前发达国家已使用患者安全文化量表在各类医疗机构中对医务人员开展测评,且研究多集中对安全文化有改进作用的干预措施。国外学者对不同医疗环境中患者安全文化的相关研究显示,医院安全文化的各个方面都对患者及医院的工作人员的安全有着非常重要的影响。2005年,学者研究发现,护士在支持度高的护理工作环境中,可对患者的护理有更多的工作投入,进而使患者获得更安全的照护。目前国外大多数医疗机构的待改进领域表现在:“对错误非惩罚性反应”“医院管理重视和支持”“人力物力资源配置”“交接班和转科”“团队合作和沟通”“对管理的感受”等,且与其他科室相比,急诊、重症监护室等高危科室的安全文化水平较低。这表明国外患者安全文化水平有较大进步的空间。医院员工对患者安全文化有更多积极的感知,往往会对患者的护理进行更积极的评估。2007年,韩国学者调查研究了教学医院名护士对错误报告频率及病人安全文化的感知,并探讨护士对安全文化的感知与护理人员某些个人特征之间的相关性。研究表明:大部分护士对报告差错或讨论患者安全问题感到有压力,且认为应该十分关注患者安全问题。临床一线的护士较年龄大的护士、担任管理职务的护士认为安全文化存在更严重问题。美国学者对疗养院的患者安全文化进行了评估,研究证明:在(团队合作、沟通交流、非惩罚性报告、对差错的反馈交流和组织学习)五个方面疗养院得分显著低于医院。加拿大学者对加拿大两所教学医院的担任临床领导职务的护士进行了干预研究,结果显示干预组的护士对患者安全文化的认知得分显著高于对照组。医院管理者和医护人员积极参与病人安全走访,可改善病人安全文化。2011年,美国学者对临床护士进行了随机对照研究,以验证管理者走访对护士安全文化的作用,结果证明干预后的护士安全文化得分显著高于对照组护士。澳大利亚患者安全研究专家 提出了患者安全文化模型,认为患者安全文化是组织文化的一部分,员工通过共享的信念、态度、价值观及行为方式等影响其关于患者安全的态度和行为,从而实现患者安全

(二)国内患者安全文化现状和问题

20 世纪 80 年代末期,国外安全文化理论开始正式产生,并迅速传入我国,引起了一些企业管理者与专家学者的广泛关注。在 2005 年以前,我国安全文化的的研究偏向于理论研究,探索层面多停留在对安全文化的基本概念、作用以及功能上;2005 年以后,在知名学者毛海峰的倡导下,我国安全文化的研究开始偏向于应用层面,主要集中在以下三个方面:一是建立安全文化建设的系统化模型;二是深入研究安全文化的定量、定性研究;三是明确了安全文化与安全文化建设的不同。 2004 年,在上海召开的 WHO 第一届患者安全世界联盟大会上,患者安全问题引起了我国政府与学者的高度重视。同年,韩光曙发表了《医院的安全文化与医疗安全》一文,首次在国内引入了患者安全文化的概念,并提出了它的六个基本内涵,随之而来的是我国卫生部在 2005 年度至 2007 年度强力开展的“以患者为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,并从 2007 年起,中国医院协会以基本上每年更新一次的频次发布年度患者安全目标,这些目标结合了我国当前国情与医疗安全管理工作的实际,进一步推动了我国医院医疗质量的持续改进,并设立了标识化、简明化的目标,是相关规法措施,更具有可操作性。 在患者安全文化建设的研究领域,目前国内外学者主要集中在医院安全文化的发展现状、面临的问题和提升对策等方面,而对如何在当前医患矛盾剧烈,尤其是西部地区医院安全文化建设现状及提升对策的研究相对较少。我国对于患者安全文化的研究虽然起步较晚,但是随着国内医患矛盾、医疗纠纷的日益突出,很多专家学者也逐渐意识到患者安全文化的重要性。此后几年,安全文化理论开始作为不同领域的企业运行和生产管理的基本准则,如化工、航天、煤炭等行业中得到了广泛接受与积极接受。

我国的患者安全文化理论研究尚处于自发探索阶段,政府有关部门还没有指导和参与。初始于2004 年学者韩光曙介绍了关于医院安全文化的内容,2007 年学者余震提出了与医院管理相关的新理论,国内患者安全文化的测评研究是由 2008 年学者陈方蕾汉化改良的 SAQ 量表开始的。学者周珺通过调查来自安徽省 69 家医院的 217 名护士长,发现医院患者安全文化稍高于中等水平,其中护理不良事件报告障碍与医院患者安全文化呈负相关,报告障碍主要体现在惩罚性文化。学者尹小兵用医院安全文化量表和不良事件认知问卷对上海市 3 所三级医院的 766 名临床护士进行问卷调查,其中护士对安全事件认知正确率较高为 84.2%;但报告流程维度正确率最低为 64.74%,无责的医院安全文化与不良事件报告行为呈正相关。虽然大多数研究显示护士的患者安全文化感知与不良事件事件上报制度密切相关,但是需要进一步验证不良事件上报制度是否为患者安全文化感知的影响因素。此外,学者田敏的研究显示护理实践环境是影响患者安全的重要组织因素,但是护理实践环境是如何对患者安全文化产生影响的,需进一步研究和探索。采用质性研究方法了解患者安全文化感知的研究较少,2011年,学者谢惠兰等将曼彻斯特患者安全框架进行汉化,评估组织单元的安全文化现状。学者夏成凤对我国患者安全文化测评循证分析发现,患者安全文化研究地域上分布不均衡,主要集中于北上广和东部沿海区域,尚有超过 50%的省市未开展此类研究;研究深度较表浅,96%的文献采用横断面调查,明确优势区域和待改进区域,但较少进行影响因素分析;研究方法单一,98%的研究采用问卷调查法,质性研究较少,问卷法可能会遮盖文化本来面目,不足以传达出组织的深层次内容。

总体而言,我国患者安全文化的同类研究与国外相比,欧美发达国家要比我国研究起步早 3 到 4 年;研究内容以对量表研制及应用为主;研究方式以断面研究为主,且重点关注的领域是医疗机构的护理领域。虽然我国各级政府与医疗77%的病人延长治疗时间,受到永久性损伤的病人所占的比例为 13.7%,而造成病人死亡的事件则有 4.9%,这个报告揭示了构建患者安全文化的重要性。

三、提高患者安全文化认知的对策建议

(一)要增强领导层重视。 2007 年,国际医疗卫生机构认证联合委员会开始要求所有参加评审的医院必须进行年度患者安全文化自我测评。患者安全文化建设是医院长期稳定发展的战略工作,管理者应将患者安全文化纳入日常的医疗质量评价中,通过调查结果,把待改进区域列为改进工作的着力点,对劣势项目进行有针对性的整改,并在患者安全文化建设渗透进医院日常各项工作的过程中,充分发挥领导层在构建组织文化的驱动作用。在不断深化医改的改革中,还应注意坚持政府主导,加强政府监管,努力维护医疗机构的公益性;应出台相应的制度法规,严格限制医生的报酬与个人业务收入挂钩的做法,从而逐渐消除医疗机构的逐利性。 领导层应牢牢坚持“以人为本”,推行行之有效的绩效考核和收入分配制度,尊重人才,爱护人才,这样不仅可以满足医务人员的生活物质需要,而且可以营造一个公平竞争、医患和谐的医疗环境;应关心医务人员的个人发展,引导医务人员多参与外出培训和进修;应积极制定相关制度以减缓其压力,如:合理安排值班;减轻医务人员工作负担;加强医院工作人员之间的沟通,减少矛盾的发生。

(二)应构建适合国情的患者安全文化测评工具。 我国患者安全文化起步较晚,发展缓慢,当前测评问卷的主要研究对象是护理人员,范围较局限;对国外测评问卷的引进与改良是主要的测评方式,与我国国情结合的不够紧密;测评量表单一,不能有针对性的对手术室、急诊室、药房等各科室进行测评。反观国外,不仅测评工具众多,而且已经引入大数据的处理方式,如美国医疗保健研究与质量机构在2014 年的报告中指出,该组织构建了美国 653 家医院的四万多名医务人员的测评结果库,并对 359 家医院多次提交的问卷数据进行了安全文化发展趋势分析。因此,我国学者们应在吸取国外先进技术的基础上,加快研制适用我国国情及不同科室环境的量表。

(三)应拓展医院管理层与执行层的纵向交流渠道。 有调查显示,60%以上的医务人员认为自己长期处于职业压力大的状态,压力过大容易导致医生上下级之间的矛盾较多。从医务人员压力来源来看,医疗风险和工作负荷是造成职业压力的主要原因,过度压力会给医务人员带来身心以及患者安全方面的不利影响,应引起管理层的重视;目前医院安全文化在科室内遵循市场经济的等价交换原则,病人有钱才能看病,才能接受好的医疗待遇,没钱不能看病,只能等死,院方可以拒诊。 这样的观点在市场经济中看似合情合理,其实是很荒谬的。因为生命不属于商品,不可以交易。医生治病救人,提供医疗服务,原本是不能准确估算其价值的,这是由生命无价的自然属性所决定的,花钱可以买来任何商品,但买不来健康与生命。救死扶伤、治愈疾病、拯救生命是无上崇高的,这也是医生职业道德和保障患者安全的基本要求。等价交换的思维,客观上对保障患者安全造成了影响。如果拯救生命的职业都不具有崇高性,不能获取社会公民的认可与尊重,那这个社会上还有什么职业是崇高的? 在当前医疗体制下,如果医生通过严格执行职业道德的方式,按正常渠道无法获取令其满意的、与付出相匹配的薪酬待遇的话,部分医生就会采取有违医德甚至违法的行为。比如现在社会上很多人都在反对“以药养医”,既然大家都反对这种行为,为什么仍有部分医生要冒天下之大不韪,偏要去做?从内因上来说,是因为这部分医生在“利己”与“利他”的利益选择中,没有抑制住心中的私欲与贪念,错误的选择了“利己”的享受主义与拜金主义,将本该“为人民服务”的崇高医疗行为,令人痛心的演变成了“为人民币服务”,从外因上来说,则是因为医生获取正规的,与之付出相匹配的利益的途径仍然较少,客观上造成部分医生将理应从正当渠道获取的利益转嫁到大处方,过度检查等上面,危害了病人利益,增加了医患矛盾,甚至已经影响到了患者安全。 目前我国已经在推行公立医院回归公益性的新医改,相信随着医疗改革进程的加快,药品流通环节的降低,以药养医,过度检查甚至宣传虚假疗效等影响患者安全,增加医患矛盾的因素会越来越少。 提出的安全绩效模型可以分为安全遵守和安全参与,认为影响安全遵守的因素是安全知识与技能,影响安全参与的因素是安全动机,而安全动机则更多的受到激励程度的调节,应在安全工作中奖励那些能解决潜在隐患的职工,从而激励全体员工参与安全管理。

(四)科学人力管理,提升人员素质。合理的医护人员配置是医疗质量的关键环节。人员配置主要包括两方面:首先是人员数量上的配置,应对危重病人多、工作量大的科室加强人员配备,并参照编制标准与医院实际情况,合理增加人员编制。其次是人员素质上的配置,应鼓励现有的医务人员积极接受安全文化的培训。谢建飞通过实验干预,对实验组 67 名护理人员进行安全文化培训,而对照组不接受培训干预,表明患者安全文化培训的实施,能够有效降低医院不良事件的发生,提高安全文化水平的结论。

高水平的医师技能与医德是保障患者安全的基石。当前我国多数医学院校在教授医师技能与职业道德的时候,或流于形式,或教授不得当,只是对医学生进行简单的说教;在相当长的时间里,医生所应具有的人文教育更未得到重视。“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”是美国医生特鲁多的墓志铭,反映出人文关怀对病人战胜疾病的重要性。在医生培养的初期,应坚持“以人为本”的教育宗旨,采取灵活多变的教育方式,将职业道德理论与医学技巧尽量以直观,有效的方式灌输给学生;在医生进入职场工作以后,应在医疗行为中,依靠规范的制度,不断提高医学技巧,明确职业道德底线,让医生自觉地由制度的“他律”向个人职业道德的“自律”升华,形成完善的道德约束内动力与技能外保障。

(五)应提高医务人员对工作的满意度。要建立科学公平的绩效考核体系与职业发展目标,对于大多数医生而言,剥离其“道德人”救死扶伤的崇高内涵,医生首先是一门养家糊口的职业,医生群体同样有获取利益的诉求,这不仅是医生作为一个“自然人”的生存本能与生活需求,而且作为“社会人”,医生同样有分享改革开放红利、追求富裕的权利。第一,要增强领导层重视。

2007 年,国际医疗卫生机构认证联合委员会开始要求所有参加评审的医院必须进行年度患者安全文化自我测评。患者安全文化建设是医院长期稳定发展的战略工作,管理者应将患者安全文化纳入日常的医疗质量评价中,通过调查结果,把待改进区域列为改进工作的着力点,对劣势项目进行有针对性的整改,并在患者安全文化建设渗透进医院日常各项工作的过程中,充分发挥领导层在构建组织文化的驱动作用。在不断深化医改的改革中,还应注意坚持政府主导,加强政府监管,努力维护医疗机构的公益性;应出台相应的制度法规,严格限制医生的报酬与个人业务收入挂钩的做法,从而逐渐消除医疗机构的逐利性。 领导层应牢牢坚持“以人为本”,推行行之有效的绩效考核和收入分配制度,尊重人才,爱护人才,这样不仅可以满足医务人员的生活物质需要,而且可以营造一个公平竞争、医患和谐的医疗环境;应关心医务人员的个人发展,引导医务人员多参与外出培训和进修;应积极制定相关制度以减缓其压力,如:合理安排值班;减轻医务人员工作负担;加强医院工作人员之间的沟通,减少矛盾的发生。

(六)应加强非惩罚性不良事件上报氛围。 针对“害怕责备”等影响不良事件上报的个人因素,应在重新构建上报文化的基础上,加强培训,缓解员工在上报不良事件时的心理压力,使其充分认识到上报系统的非责备性以及对患者安全的重要性,在具体的医疗实践中,还应不断加强培养医务人员的责任感;为塑造医生良好的职业道德,应重视从优秀的传统文化中汲取力量。祖国传统医学的核心理念倡导“医乃仁术”,基本特点是崇仁尚义,重义轻利,这与现代医学讲究以服务病人为中心,无私奉献的职业道德理念是不谋而合的。我国传统文化所倡导的道德观通常是强调以公利为先、人格气节为重,这对于提高医生的个人修养和职业道德都有着非常重要的作用。针对“报告系统不完善”等影响不良事件上报的系统因素,要加快推进不良事件报告制度和无损害的差错免责申报制度,从而消除医务人员为自身利益考虑,过度担心由于患者诉讼而受到惩处的防范态度,并建议从法律层面上,通过构建更公平、更高效的医疗诉讼体系,保护患者和医护双方的利益,这样才能有效促进医院患者安全文化的建设。

作者:尹梅 哈尔滨医科大学人文社会科学学院院长、教授

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